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Violenza contro donne e bambini / Violenza conto bambini e adolescenti

adulti abusati nell'infanzia - come possiamo aiutarti

bambina_14Sei una donna che  da bambina ha subito violenze ?
Hai bisogno di aiuto ?

Le persone che nell'infanzia hanno vissuto esperienze traumatiche o situazioni di cronica violenza in famiglia molto spesso si trovano a sviluppare sintomi fisici e psicologici molto importanti, diventano adulti portatori di sofferenze e problemi. Troppo spesso nessuno associa a maltrattamenti subiti nell'infanzia con i problemi vissuti nell'età adulta.

Uscire dal dolore e dalla disperazione si può.

Occorre trovare il coraggio di chiedere aiuto.


Oggi, non domani

Molto spesso i bambini e le bambine che subiscono abusi sessuali nell'infanzia non hanno la possibilità di ricevere un adeguato sostegno psicologico quando rivelano l'abuso sessuale subito, ma non è certo infrequente che molte vittime di abusi sessuali e incesto non abbiano mai la possibilità di comunicare a nessuno la  loro esperienza traumatica.

La vergogna, la paura, il senso di colpa, la solitudine possono relegare nel silenzio la piccola vittima, impedendole quindi di ricevere l'aiuto psicologico ed emotivo che serve per superare l'orrore.

Ci si trova quindi frequentemente di fronte a donne che solo nell'età adulta hanno il coraggio di chiedere aiuto ad uno psicologo, donne in cui l'esperienza dell'abuso sessuale ha lasciato conseguenze importanti anche se troppo spesso non direttamente associate (erroneamente) all'abuso stesso.

Lo psicologo spesso si può trovare in situazioni in cui il proprio paziente (in genere donna, ma anche uomo) si rivolge a lui per motivi completamente diversi dall'abuso sessuale e solo durante il trattamento emerge il racconto della violenza sessuale subita nell'infanzia.




Adulti che oggi soffrono molto ieri possono essere stati molto maltrattati


Molti adulti chiedono aiuto allo psicologo per una condizione di acuta sofferenza, spesso cronica o che persiste da anni, senza avere alcuna idea del perchè si trovino a soffrire: malattie psicosomatiche, ansia, dolori fisici, disturbi di personalità,  problemi alimentari , dipendenza da sostenze, delinquenza, gravi problemi nelle relazioni con gli altri, problemi sessuali, possono essere diretta conseguenza di violenze fisiche, psicologiche o sessuali subite nell'infanzia.

E' molto importante riuscire a capire la relazione fra la sofferenza attuale e quella di un tempo, per rielaborare il proprio passato, per dargli un senso, per mettere ordine nei propri ricordi, per guardare al futuro in modo diverso.



Ricordare fa stare meglio
... a qualunque età !

Una delle fasi centrali della psicoterapia di un soggetto traumatizzato risiede nell'elaborazione del trauma. Non tutti i traumi sono uguali e non in tutti i soggetti ha le stesse conseguenze; ogni terapeuta dovrà quindi valutare attentamente quali strumenti usare per lavorare sul trauma, ed in quale momento della terapia utilizzarlo.

Ciò che è tuttavia fondamentale è che il trauma venga trattato.

L'affermazione può apparire banale, ma non lo è affatto se si considera che ancora oggi, pur senza alcun supporto scientifico, molti terapeuti considerano salutare per il paziente far mettere la "classica pietra sopra" e non pensarci più.


Un trauma non analizzato produrrà effetti devastanti sul soggetto anche per tutta la vita.  "Se volessi  rappresentare con una immagine la relazione che esiste tra il trauma dell'abuso e la verità, (descrivendo quindi il percorso necessario al disvelamento dell'abuso sessuale) l'immagine che mi sembra più adatta non è quella di una strada diritta, ma quella di un sentiero  pieno di ostacoli, a tratti ripido, a volte cancellato o franato, dove si può perdere l'orientamento, un sentiero comunque faticoso e cosparso di imprevisti. Chi si trova ad avventurarsi su questo sentiero per andare incontro al paziente deve mettere in conto di affrontare diversi ostacoli" . Gli ostacoli sono nei divieti esterni (degli adulti che hanno impedito al bambino vittima di abusi sessuali di parlare, o che lo minacciano, o che hanno utilizzato forme di intimidazione o di  ricatto affettivo) e sono nei  divieti interni, nel bisogno della persona di mantenere la relazione affettiva di dipendenza nei confronti dell'abusante, di salvaguardare l'unità famigliare (se si tratta di incesto) o comunque nelle emozioni di colpa, vergogna, stigmatizzazione, tradimento, che si frappongono alla possibilità di parlare.


Sappiamo che chi ha vissuto una esperienza traumatica cerca di rimuoverla, vuole evitare di pensarci: noi chiediamo quindi al paziente di dire proprio quello che lui cerca di dimenticare.

Un grosso ostacolo alla verità è posto proprio dal soggetto stesso, dalle difese di evitamento che lui mette in atto.
Attualmente, grazie alle ricerche sul funzionamento della mente, gli psicologi che lavorano a stretto contatto con soggetti che hanno vissuto esperienze traumatiche, si vanno orientando nella direzione del far ricordare. Oggi si sostiene quindi che il racconto di esperienze traumatiche del passato, quali l'aver subito violenza, ha un effetto positivo sulla salute non solo psicologica ma anche fisica dell'individuo.

Numerose ricerche ( Pennebaker 1985- 99) su adulti che avevano vissuto esperienze traumatiche quali abusi sessuali, incesto, violenze in famiglia, tentativi di suicidio, mostrano questa stretta connessione tra ricordi, emozioni e stato di salute. La ricerca era così impostata: al gruppo sperimentale  veniva chiesto di scrivere, per quattro giorni consecutivi e per 15 minuti al giorno, un racconto sulle proprie esperienze traumatiche, mentre al gruppo di controllo veniva chiesto di scrivere su argomenti non emotivi. Da controlli medici effettuati prima e dopo l'esercizio di scrittura  è stato rilevato un miglioramento nello stato di salute soltanto in quelli che avevano avuto il compito di raccontare le proprie esperienze traumatiche. L'effetto positivo viene riscontrato nei marker ematici, nella aumentata capacità dell'organismo di resistere alle malattie, nell'aumento delle funzioni immunitarie: tutti effetti che si manifestano dopo un po' di tempo dal racconto, mentre nell'immediato l'umore peggiora, emergono stanchezza e infelicità. Cerchiamo di capire il perché.

Quando si scrive, si è inevitabilmente portati a esplorare il significato emotivo dell'avvenimento, a tradurre l'esperienza in parola. Via via che l'esperienza viene raccontata i dettagli inutili spariscono dalla narrazione e restano solo gli elementi più importanti. Questo comporta una elaborazione cognitiva che permette di inserire l'avvenimento nella propria storia personale, dandogli un significato.


Queste ricerche dicono che per stare meglio è necessario dare un significato ai ricordi per renderli non frammentari ma coerenti, connettere i pensieri e le emozioni. Le ricerche sulle vittime dell'Olocausto, sui reduci di guerra che hanno assistito o compiuto atrocità, sulle donne stuprate ci dicono che queste esperienze non possono essere raccontate se il soggetto prova ansia, vergogna, sensi di colpa, paura. Dato che il ricordo comunque riemerge, e con esso queste emozioni penose, la persona cerca di inibire le emozioni, di controllare i pensieri e i comportamenti; questo meccanismo richiede un grosso dispendio di energie psichiche, con la conseguenza di aumentare lo stress e l'ansia: da ciò dipende la maggiore vulnerabilità alle malattie  non solo psichiche ma anche fisiche.



Le violenze nell'infanzia distruggono la fiducia nel mondo

La violenza sessuale e le gravi violenze fisiche  o psicologiche distruggono il sogno di un mondo "buono". E' stato chiaramente stabilito dalla letteratura socio psicologica corrente che le persone tendono a credere in un mondo giusto dove le buone cose succedono alla brava gente e quelle brutte alla gente cattiva. Questa convinzione probabilmente esercita una funzione difensiva cosicché la gente si sente meno vulnerabile a eventi negativi casuali. L'accadere di un particolare evento negativo, come uno stupro, un abuso sessuale, o l'incesto, é in contraddizione con la convinzione di un mondo giusto.

In un'ottica più cognitivista Hollon e Garber  suggeriscono che quando un individuo riceve nuove informazioni che sono in contrasto con precedenti convinzioni o schemi, succedono di solito due cose: l'assimilazione o l'accomodamento. L'assimilazione si riferisce al processo in cui l'informazione viene alterata o distorta per adattarsi (essere assimilata) nello schema esistente. L'accomodamento, d'altra parte, implica un cambiamento degli schemi esistenti per accettare nuove e incompatibili informazioni. Si osserva frequentemente, nelle vittime di stupro e di abusi sessuali sia in età adulta che nell'infanzia,  il processo di assimilazione quando la donna o la bambina si colpevolizza per essere stata aggredita o per non aver resistito con successo allo stupro, chiedersi se l'accaduto sia davvero uno stupro, o sviluppare un'amnesia per tutto o parte dell'evento.

L'obbiettivo del trattamento è di aiutare il soggetto a non assimilare (distorcendo l'evento per adattarlo a convinzioni precedenti lo stesso), bensì a ristrutturare gli schemi di riferimento in armonia con le nuove informazioni senza cadere in un processo di "eccessivo accomodamento".

Un approccio terapeutico che stimoli la narrazione dei ricordi dell'evento e poi confronta direttamente i conflitti e le convinzioni disadattive, può essere più efficace che solo una terapia di "esposizione" prolungata.

Gli atti violenti sono più pericolosi delle catastrofi naturali, perché, a differenza delle vittime di un disastro naturale, quelle della violenza umana sentono di essere state prescelte come bersaglio di un intenzionale atto malvagio. Questa sensazione manda in frantumi tutti gli assunti sulla fidatezza delle persone e sulla sicurezza delle relazioni interpersonali, assunti che le catastrofi naturali lasciano invece intatti. Nel giro di un istante, il mondo, inteso come luogo sociale, diventa pericoloso, popolato com'è di persone che rappresentano potenziali minacce alla sicurezza.
La memoria delle vittime della crudeltà umana resta in qualche modo segnata ed esse considerano con paura qualunque elemento che ricordi anche solo vagamente l'assalto subito.
La reazione al trauma condiziona pesantemente le relazioni significative della vittima, che, diventata adulta, si sente diffidente, tradita e impotente e tende quindi ad abbandonare o a strumentalizzare gli altri, generando inevitabilmente distanziamento ed esclusione.

Ad esempio un adulto con alle spalle un abuso cronico infantile, quando vive una relazione positiva, connotata da intimità e dipendenza affettiva, sovente si sente in pericolo, vulnerabile e questo stato può riattivare il trauma originario.
Alla luce dei meccanismi post-traumatici descritti, appare chiaro come il trauma ripetuto in età precoce formi e deformi la personalità.




                                     
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articolo di Daniela Bruno e  Cristina Roccia
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                          roccia1
daniela Bruno                                                  Cristina Roccia


L'alleanza terapeutica con adulti vittime di gravi traumi in età infantile.
Emozioni e strategie del clinico


ABSTRACT
La psicoterapia delle persone che hanno un trauma interno all'identità, quando le esperienze traumatiche costituiscono le premesse a cui il bambino si deve adattare per sopravvivere, presenta notevoli difficoltà per la presa in carico, le scelte da compiere e i vissuti controtransferali del terapeuta. L'articolo evidenzia, anche mediante l'analisi di un caso clinico, alcuni passaggi fondamentali della terapia: garantire la sicurezza, riparare il danno alla fiducia di base, valutare il rischio, rielaborare il trauma, ricollegare alla vita reale e pensare al presente e al futuro.
PAROLE CHIAVE : trauma, fiducia di base, valutare il rischio,  controtransfert



1. L'incontro con il trauma

Stiamo assistendo negli ultimi anni ad un profondo cambiamento nella psicopatologia del trauma ed anche nei processi di conoscenza e cura che ne conseguono. La psicoterapia è una delle risorse alla quale  soggetti con disturbi post traumatici si rivolgono chiedendo un aiuto. Diventa, pertanto, indispensabile integrare la formazione del terapeuta con la conoscenza dei fattori relazionali che generano gli eventi traumatici, riconoscere i criteri che riconducono all'eziologia del trauma e quegli aspetti relazionali che sviluppano e mantengono la patogeneticità familiare, le conseguenti distorsioni evolutive, e il "peso" che gioca l'esperienza traumatica nella relazione di cura. Questo articolo intende occuparsi della psicoterapia delle persone che hanno un "trauma interno all'identità" in quanto proprio le esperienze traumatiche hanno costituito la base e le fondamenta della personalità. Ci riferiamo a quegli adulti la cui infanzia è stata caratterizzata da abbandoni, rifiuti, maltrattamenti, abusi e violenze psicologiche. Gran parte delle riflessioni proposte devono molto alla straordinaria esperienza di formazione da noi svolta  negli anni con AlessandroVassalli2, e alla sua preziosa esperienza clinica sul trauma.

Il maltrattamento è stato considerato una delle cause principali dello sviluppo dell'attaccamento disorganizzato; in uno studio condotto da Main e Solomon nel 1990 viene affermato che l'80% dei bambini maltrattati sviluppa un attaccamento disorganizzato. Marinus H. van Ljzendoorn, Carlo Schuengel, Marian J Bakermans Kranenburg ( 2001),  riferendo i risultati di 80 studi sull'attaccamento disorganizzato che hanno coinvolto più di 6.000 diadi genitore-bambino, affermano che la disorganizzazione dell'attaccamento può essere considerata uno dei fattori di maggior rischio per lo sviluppo di psicopatologie nell'infanzia, in particolare nell'emergere di disturbi comportamentali. Tale stile di attaccamento sembra avere una grande stabilità nel tempo, e molto spesso risulta permanere nel soggetto anche dopo l'inserimento in comunità, in gruppi famiglie o famiglie adottive o affidatarie, in cui sperimenta altri stili di relazioni affettive e di attaccamento. Lo stesso dato viene  sostanzialmente confermato da una ricerca svolta in Italia da Rosalinda Cassibba e Alessandro Costantini (2003).

Maltrattamento e traumi multipli nell'infanzia contribuiscono a creare nel soggetto modelli operativi interni  profondamente negativi e distruttivi. Hodges (2003) ipotizza che i modelli operativi interni del minore governino non solo le sue aspettative e le previsioni sul futuro, ma anche il modo in cui l'esperienza attuale viene percepita: non è infrequente quindi che ad uno stimolo positivo, per esempio un sorriso, il soggetto risponda come se si trovasse di fronte ad un attacco minaccioso, non decodificando in modo corretto il comportamento dell'altro. Sempre Hodges evidenzia come, all'interno dei nuclei  maltrattanti, sovente i minori siano esposti ad una incoerenza di stili che vanno dalla disponibilità  e affettività ad attacchi aggressivi e rifiuti improvvisi; questo alternarsi porta alla costruzione di un modello operativo interno secondo il quale non ci si deve mai fidare delle apparenze: per quanto positivamente si comportino le persone intorno, potranno in maniera imprevedibile diventare rifiutanti o aggressive. E' evidente che questo impedisce a genitori e figli, nei casi di adozioni, o nelle relazioni affettive e sentimentali in genere da adulti, di godere di momenti di intimità e tenerezza; il contatto fisico diventa fonte di molta ansia per questi soggetti, che lo rifiutano e ne hanno paura pur desiderandolo e cercandolo. (Roccia, 2007). Proprio come gli stili di attaccamento, anche i modelli operativi interni interiorizzati nell'infanzia sembrano essere stabili nel tempo. 
I soggetti che hanno vissuto traumi multipli nell'infanzia a volte sviluppano un vero e proprio PTSD, altre volte invece presentano una sintomatologia tipica degli stati traumatici senza necessariamente avere tutti i sintomi per una vera e propria diagnosi di PTSD.  Molto spesso da adulti abusano di sostanze o commettono attacchi al proprio corpo che vanno dall'autolesionismo ai tentati suicidi o a disturbi alimentari, comportamenti che vengono inconsciamente messi in atto come disperato tentativo di tenere a bada il trauma (Herman, 2005).

La psicoterapia con questo tipo di pazienti deve quindi avere due principali obiettivi:
rielaborare il trauma per ridurre la sintomatologia del paziente, ma anche aiutare il paziente a strutturare delle relazioni di attaccamento più sane e funzionali ad avere una serena vita affettiva, aiutandolo quindi ad interiorizzare degli oggetti interni meno negativi. Di fronte a questo complesso compito pare giusto domandarsi come un intervento di psicoterapia possa incidere su una struttura di personalità così gravemente danneggiata. Quali obiettivi realisticamente si possono raggiungere in psicoterapia? Con quali strumenti? Con quali approcci teorici e con quali metodologie? Il presente articolo, utilizzando anche il caso di Sonia, una donna di 36 anni in psicoterapia con approccio psicodinamico una volta alla settimana da due anni e mezzo, vuole contribuire a dare risposta a queste domande, pur nella consapevolezza che resteranno ancora, forse per molti anni, domande senza una esaustiva risposta.

Sonia

Sonia ha una sorella ed un fratello più grandi, allevati dalla sola madre poiché il padre lavora all'estero. Dopo la nascita di Sonia il padre torna in Italia e i bambini assistono, e a volte vengono coinvolti, nei litigi violenti fra i coniugi, anche con reciproci maltrattamenti. Da sempre la madre commette abusi sessuali su Sonia (non sappiamo se anche sugli altri figli): si fa da lei masturbare e la masturba, ha rapporti orali, le "strizza i capezzoli", la coinvolge in giochi erotici.
La paziente alterna un quadro idealistico del padre, descritto come un soggetto buono, affettuoso, molto presente, succube della madre, ad altri momenti nei quali più realisticamente racconta che la mamma lo ha anche denunciato più volte per maltrattamenti nei suoi confronti. Il fratello è schizofrenico (oggi ricoverato), violento, ha abusato per anni Sonia, masturbandosi vicino a lei, stringendola e  toccandola. In quei  momenti, la madre guardava e le diceva di aspettare pazientemente che il fratello finisse di masturbarsi. La sorella maggiore vive in casa con i genitori, è alcolizzata e anoressica, è sposata con un uomo che  ha tentato di violentare Sonia, che, dopo questa ennesima violenza se ne va di casa.
Oggi la paziente vive da sola in un appartamento che è riuscita a comprare con i suoi soldi, ha un lavoro fisso, ha delle amiche importanti, è stata fidanzata una sola volta nella vita  con  uomo violento verbalmente ma non fisicamente, che l'ha lasciata perchè lei era troppo gelosa. Fuma moderatamente, non beve, non si droga, non ha sintomi particolari. La paziente riferisce di non aver saputo di essere stata abusata finchè "non glielo ha detto la psicologa" (una collega dalla quale Sonia inizia una psicoterapia finalizzata a cercare un aiuto non per sè ma per la sua famiglia, ma che improvvisamente muore facendo vivere a Sonia l'ennesimo abbandono).


2. La diagnosi funzionale come premessa per la cura del trauma

La prima fase di un intervento di aiuto passa attraverso la diagnosi. Occorre affiancare alla diagnosi nosografica, basata sulla descrizione di sintomi  come indicato dal DSM IV, una diagnosi di funzionamento, per comprendere come quello specifico paziente ha reagito a quello specifico trauma, e come i sintomi post traumatici eventualmente diagnosticati in asse primo, possono interagire con il funzionamento mentale del soggetto. Ci sono bambini in cui uno stress cronico precoce produce danni nella strutturazione della personalità, ed altri che mantengono delle aree di funzionamento abbastanza preservate. L'intervento terapeutico dovrà  tener conto di queste differenze, e così pure la scelta di far narrare alla persona la sua storia traumatica deve essere conseguente al riconoscimento delle difese utilizzate. Queste svolgono sia una funzione adattiva, nel senso che proteggono il soggetto dal dolore, che una funzione disadattiva, dato che per tenere a bada il dolore il soggetto sviluppa sintomi di vario genere.  Nel caso di soggetti che hanno vissuto un'infanzia caratterizzata da traumi cronici, come il caso di Sonia sopra descritto, le difese diventano parte dell'identità del paziente, ed il terapeuta deve fare molta attenzione a non fare degli interventi finalizzati a far abbandonare tali difese al paziente prima che lui si senta pronto ed in  grado di reggere. La rivelazione del trauma in un momento sbagliato, soprattutto se accompagnata dalle emozioni vissute durante il trauma, può minacciare la continuità del Sé del soggetto, portando a crisi psicotiche, a tentati suicidi, o all'abbandono del percorso terapeutico che può essere sentito come una nuova minaccia dalla quale difendersi. In certi casi il terapeuta deve aiutare il paziente ad "evitare" il trauma, accompagnandolo in un percorso, spesso molto lungo, di presa di consapevolezza. Nei casi di pazienti con traumi cronici nell'infanzia spesso le violenze e gli abbandoni vengono correttamente ricordati e narrati, e ciò che il paziente evita accuratamente di incontrare sono le emozioni che accompagnano tali avvenimenti.


Sonia

La terapeuta impiega molti mesi per ricostruire correttamente l'anamnesi perchè Sonia si presenta con un'infanzia normale, in certi casi anche arrivando a mentire (a se stessa prima che alla psicologa) sul suo passato. Racconta senza alcuna emozione e con il sorriso sulle labbra gli abusi sessuali compiuti dalla madre e dal fratello. La paziente tiene lontano emotivamente la terapeuta: sempre gentile, carina, puntuale negli appuntamenti, priva di alcun sintomo specifico che possa destare una qualche preoccupazione, parla per mesi solo dell'abbandono dell'ex fidanzato, il primo della sua vita (a 33 anni) e della sua sensazione di solitudine. La terapeuta e "l'altra psicologa" (che non chiama mai per nome ) "le dicono" che è stata una bambina maltrattata, afferma Sonia in più occasioni, ma lei non si vede così, non le è mai successo niente di così grave, i veri bambini maltrattati sono altri, come quelli che si vedono in televisione.  Anche la tecnica dell'EMDR e dello psicodramma non intaccano questo scollegamento dal mondo emotivo: lei ride della bambina maltrattata che vede durante queste sedute di psicoterapia, e ride anche della terapeuta che prova pena per quella bambina. Dopo circa un anno Sonia sta meglio e riesce a separarsi dal ricordo dell'ex fidanzato che la immobilizza nell'agire e nel pensare. Stringe rapporti di amicizia importanti con delle ragazze della sua età, e da allora il tema centrale della psicoterapia diventa la relazione con la sua famiglia (che lei vuole aiutare ed alla quale dedica la maggior parte del proprio tempo libero ed anche una parte del suo stipendio) e la solitudine, che lei mette in relazione al fatto di essere "brutta, stupida, antipatica", di non valer niente.
In questi due anni la terapeuta attraversa diverse emozioni nel rapporto con Sonia; lontananza, senso di impotenza, noia, ma anche disorientamento, sconcerto e rabbia. E' difficile ascoltare una vittima di tali e tanti maltrattamenti minimizzare in questo modo la propria storia, la propria sofferenza, addirittura riderci sopra.
I caregivers hanno dato messaggi negativi alla piccola Sonia, con un  atteggiamento costantemente rifiutante e svalutante, che ha prodotto la strutturazione di un'identità negativa (io esisto in quanto brutta e insignificante, ma esisto anche in quanto cerco di essere buona aiutando gli altri).

Sonia ha ricevuto solo violenza, e le sue difese non possono essere abbandonate se non a prezzo di sacrificare se stessa; se un giorno smettesse di ridere delle sue disgrazie forse non avrebbe una personalità abbastanza forte per reggere il dolore e l'orrore. Queste difese tuttavia, adattive da un lato perchè protettive dal dolore, la mantengono lontana dagli altri: la paziente fa in modo che nessuno si avvicini profondamente a lei, condannandosi così alla solitudine. La psicologa è in dubbio rispetto alla strategia terapeutica: forzare le difese della paziente, cercando di metterla in contatto con il suo mondo emotivo (e quindi anche con il mondo esterno) oppure rispettarle e anzi sostenerle perchè al servizio dell'IO?


3. Le tre fasi della psicoterapia del trauma secondo Judit Herman

Herman (2005) è stata una delle prime psicologhe in America ad occuparsi in modo approfondito di traumi e violenza alle donne. Proponiamo alcune riflessioni sui punti più importanti che deve affrontare una psicoterapia di soggetti con traumi nell'infanzia, facendo riferimento a quanto evidenziato dalla Herman nel suo bellissimo libro" Trauma e Guarigione", che  schematizza il processo terapeutico  in tre fasi:
1.creare le condizioni di sicurezza
2.elaborazione del trauma e del lutto
3.ricollegamento con la vita reale e pensare al futuro

Lo scopo del lavoro, rendere il paziente capace di vivere senza fare ricorso a modelli di comportamento distruttivi, passa attraverso varie fasi successive, la prima delle quali è quella di fornirgli una base sicura.  Il problema comune a tutti i soggetti traumatizzati è che sono attaccati al trauma.  E' compito della psicoterapia aiutare il paziente a sentirsi  al sicuro nel mondo.


3.1 Garantire la sicurezza.

Quanto più il soggetto ha vissuto l'impotenza, si è sentito alla mercè di relazioni distruttive o manipolatorie, tanto più ora deve poter avere il controllo su ciò che gli succede. E' fondamentale che lo psicoterapeuta si assicuri che il paziente acquisisca un senso di controllo e di responsabilità nei confronti del percorso: ciò serve a bilanciare il senso di impotenza derivante dall'esperienza del trauma.  Il clinico non assume un atteggiamento di controllo del trattamento, né promuove la regressione tramite l'adozione della modalità psicoanalitica convenzionale del rimanere in silenzio, nè comunica  aspettative di  rapida guarigione per imporre una forma di trattamento. Innanzi tutto la vittima del trauma ha bisogno di rendersi conto che il terapeuta è personalmente toccato da quanto le è successo e se ne farà carico. Ciò significa  trasmettere compassione, rispetto e comprensione nei confronti della situazione stressante e della realtà soggettiva della vittima, instaurando un rapporto forse mai sperimentato dalla persona sofferente. Questo rapporto inizia a  rendere emotivamente più stabile la persona stessa, e a darle delle risorse come la sicurezza e la  "possibilità di potersi fidare".


3. 2  Lavorare sul danno alla fiducia di base.

Soprattutto gli individui con una storia di abuso infantile  provano sentimenti di diffidenza verso il terapeuta, sentimenti che non devono essere interpretati come una resistenza ma  accolti come un risultato delle esperienze vissute. E' fondamentale aver rispetto per la sfiducia, non mostrarcene infastiditi e interpretarla come una reazione a relazioni nelle quali è stato impossibile fidarsi.  
Molti dei nostri pazienti hanno evitato di parlare dei loro sintomi a chiunque e anche ai medici per il timore di essere presi per matti: sentimento particolarmente evidente per chi soffre di flashback. Per questo motivo, uno dei nostri primi compiti è quello di spiegare ai pazienti e ai loro eventuali parenti protettivi in cosa consistono i sintomi del PTSD e perché si manifestano. L'approccio è cognitivo  poiché in questa fase del percorso il terapeuta guida ed informa il paziente.

La persona traumatizzata  può vivere la psicoterapia con aumentato allarme, teme il dover ricordare eventi che si sforza di dimenticare e che suscitano sentimenti di impotenza e orrore: dobbiamo rassicurare la persona, aiutarla a calmarsi, anche eventualmente utilizzando tecniche di rilassamento. Può essere utile prescrivere farmaci per diminuire la reattività emotiva e l'ansia: ogni prescrizione  non viene presentata come obbligatoria ma discussa e concordata con il paziente.

Questi aspetti possono rivelarsi molto importanti e dare inizio ad un processo nel quale il terapeuta si struttura come figura di attaccamento positiva che ingaggia il paziente in un lavoro di tranquillizzazione, gestione delle emozioni, scoperta di risorse personali inutilizzate e loro rafforzamento. Dopo aver stabilito questa base sicura, connotata  dall'affidarsi all'altro percepito come soggetto coerente e rassicurante, è necessario fare chiarezza con il paziente sugli aspetti del lavoro che si va ad intraprendere, stabilendo con lui una alleanza sui passi da compiere. Nei casi di abusi cronici infantili possono essere necessari molti anni per arrivare a questa fase in cui il paziente si sente sicuro. Certamente questo è un ostacolo perchè rende inaccessibile la psicoterapia a molte persone, tuttavia non esiste nessuna scorciatoia e nessun tipo di psicoterapia che possa funzionare senza la fiducia fra paziente e terapeuta. Dobbiamo affermare, anche se a malincuore, che senza un lungo periodo di tempo davanti, pazienti come Sonia sono incurabili. Possiamo infatti, con interventi cognitivi-comportamenti, riuscire a far scomparire alcuni sintomi presenti in asse primo, ma non possiamo in breve tempo modificare il funzionamento mentale del paziente, che è quello che lo tiene legato al trauma e gli impedisce di vivere diversamente.


3.3 La valutazione del rischio

Spesso accade che pazienti con PTSD per far fronte ai sintomi facciano ricorso a comportamenti auto- o etero-distruttivi, arrivando a ferirsi, ad abusare di farmaci, droga o alcool, rimettendosi in relazioni di vittimizzazione, che li portano a rivivere il trauma con altre persone. E' dunque necessaria una completa valutazione  della loro capacità di auto-danneggiarsi o dei pericoli che possono derivare loro dall'inizio di un trattamento. Tutto ciò comporta la necessità di rilevare gli attuali legami di attaccamento esterni e interni del paziente e la loro importanza e, in particolare, le possibili minacce interne ed esterne al progresso terapeutico.


3.4 La regolazione emotiva

In questa fase iniziale dobbiamo ricordarci che  queste persone sono state nell'infanzia vittimizzate da condotte genitoriali abusanti, trascuranti o maltrattanti che hanno prodotto Modelli Operativi Interni  di attaccamento insicuro o disorganizzato. Questi sono alla base dell'incapacità di  regolare le proprie emozioni, di sapersi calmare o di cercare conforto negli altri nei momenti di disagio, dell'assenza di una strategia per fronteggiare l'ansia e le situazioni stressanti e dell'incapacità di integrare nella mente le rappresentazioni di sé e dell'altro. L'insufficiente integrazione del Sé mette questi individui nella situazione di essere sopraffatti da intensi stati emotivi non regolabili né controllabili. Per di più, le memorie del passato possono irrompere sotto forma di vividi flashback e la risposta traumatica può essere attivata inconsciamente e rivissuta fisicamente senza i ricordi consci che la accompagnano. In altre parole  il trauma, non essendo integrato nella memoria cognitiva, si organizza al livello sensoriale e somatico e l'individuo si trova ad essere esposto ripetutamente a situazioni di alta attivazione che non possono essere gestite a causa dell'incapacità di regolare tali esperienze sia sul piano biologico che psicologico. Al contrario, come nel caso di Sonia, l'incapacità di gestire le emozioni si traduce nel loro congelamento, creando nel soggetto un'anestesia emotiva profondamente disadattiva.

La modulazione delle emozioni è un compito del trattamento, che non può  venir effettuato attraverso le interpretazioni verbali e la creazione dell'insight, operazioni processate dall'emisfero sinistro del paziente. Dobbiamo pensare che la sregolazione emotiva è attivata  dalla parte destra del cervello che funziona come il deposito neurobiologico dei Modelli Operativi Interni dell'attaccamento insicuro e disorganizzato. Gli studi sull'attaccamento indicano che "la riparazione interattiva diadica delle rotture cariche di negatività nell'alleanza terapeutica e i momenti di interazioni cariche di aspetti positivi, diventano i punti centrali del trattamento." La modulazione delle emozioni passa attraverso la sintonizzazione tra gli emisferi destri del paziente e del terapeuta così come tra le produzioni linguistiche logiche dei loro emisferi sinistri (Siegel, 2000).

Su questo punto ci possono essere di aiuto le riflessioni proposte da Franz Alexander nel suo testo sulla psicoterapia come "esperienza emozionale correttiva" (1946). "In tutte le forme di psicoterapia eziologica, il principio terapeutico di base è lo stesso: riesporre il paziente, sotto circostanze più favorevoli, a situazioni emotive che lui non potè affrontare nel passato. Il paziente, per essere aiutato, deve passare attraverso una esperienza emozionale correttiva adatta per riparare l'influenza traumatica di esperienze precedenti. E' di importanza secondaria se questa esperienza correttiva ha luogo durante il trattamento nella relazione transferale, o parallelamente alla terapia nella vita quotidiana del paziente. E' una questione secondaria quale tecnica viene usata per produrla." La esperienza emozionale correttiva all'interno della situazione transferale rende il paziente capace di tollerare o di fronteggiare con successo esperienze di vita cui era stato incapace di far fronte prima, e l'influenza del trattamento è essa stessa rinforzata da simili successi".

All'interno di tale relazione diventa possibile padroneggiare un conflitto irrisolto, non solo perché il conflitto transferale è meno intenso di quello originario, ma anche perché, mentre il paziente usa la modalità che da bambino utilizzava nei confronti del comportamento genitoriale, l'analista assume un atteggiamento diverso da quello che il genitore aveva assunto verso il bambino nella situazione conflittuale originaria.

Continua Alexander: "Ciò rende l'arena terapeutica come un incontro di pugilato in cui il paziente si scontra con un gioco d'ombre e il terapeuta ha l'opportunità di aiutarlo sia a vedere intellettualmente che a sentire la irrazionalità delle sue reazioni emotive. Nello stesso tempo, l'atteggiamento obiettivo e comprensivo dell'analista permette al paziente di gestire differentemente le sue reazioni emotive e di compiere nuovi assestamenti del vecchio problema. Quando un collegamento (la risposta genitoriale) in questa relazione interpersonale è cambiato attraverso lo strumento della persona del terapeuta, la reazione del paziente diventa priva di senso. Il significato terapeutico delle differenze tra l'originaria situazione conflittuale e l'attuale situazione terapeutica è spesso sottovalutato. E proprio in questa differenza sta il segreto del valore terapeutico del procedimento analitico." Alexander afferma infine che tutto ciò  può essere ottenuto solo tramite "esperienze reali" nella relazione del paziente col terapeuta; l'insight intellettuale da solo non basta.

Sonia

In due anni di psicoterapia Sonia realizza molti cambiamenti positivi nella sua vita; trova un lavoro migliore del precedente, stringe nuovi rapporti di amicizia, viaggia, è molto più serena. La solitudine è ancora il suo principale problema, e anche il terapeuta sente di non esserle mai stato veramente vicino, non si sente emotivamente coinvolto da Sonia. Un giorno però accade qualcosa di diverso: Sonia dice che non può più continuare la terapia perché lei che guadagna circa 1000 € mensili, ne deve pagare 800 al mese per installare l'ascensore nel suo condominio, voluto da una signora anziana dell'ultimo piano che "poverina" non riesce più a fare le scale. Sonia, che abita al pian terreno, ha firmato perchè la donna le faceva pena, mentre la maggior parte dei condomini non hanno firmato. La psicologa resta sconvolta e per la prima volta Sonia le fa così pena che la sogna di notte, la pensa sempre, vorrebbe aiutarla. La cosa che tocca profondamente la terapeuta è la rassegnazione di Sonia; tutto è normale, non è neanche arrabbiata, disperata o altro. Non si rende conto che il mondo la distrugge perchè lei non riesce a difendersi. La psicologa si sente inutile ed impotente. Le dirà nelle sedute successive di volerla aiutare a difendersi, ma lei si stupisce che la dottoressa sia angosciata mentre lei è così tranquilla. Nelle settimane successive vengono fuori ricordi di abusi "dimenticati", commessi da diversi datori di lavoro che hanno abusato di lei, anche gravemente, senza che lei pensasse di avere il diritto di difendersi o anche solo di licenziarsi. Abusi dimenticati perchè non importanti, "le solite cose di sempre". La terapeuta sceglie  di lavorare maggiormente in profondità su alcuni traumi infantili, ma  da quel momento  Sonia per diverse sedute dimentica di venire o sbaglia l'ora dell'appuntamento. La paziente non è pronta per entrare in contatto con le emozioni legate al suo passato, ha paura e non vuole farlo.  Sonia piange, piange tantissimo: "E se muore anche lei? Come fa lei a essere certa di non morire?". La psicologa l'abbraccia forte, lei ricambia con trasporto. Sonia entra in contatto profondo, forse anche solo per pochi momenti, con i sentimenti del terapeuta. L'abbraccio non è stato rifiutato, non è stato sentito come pericoloso. Se fosse successo prima quell'abbraccio l'avrebbe fatta scappare, lei così brava e non coinvolgersi emotivamente perchè, come lei stessa dice, quando ama diventa uno zerbino a cui si può fare di tutto. La fiducia e la sicurezza all'interno del contesto di psicoterapia sono state raggiunte, ma Sonia ancora non è pronta per passare alla fase dell'elaborazione del trauma e del lutto. E' pronta però per imparare a leggere ed a decodificare le proprie emozioni attraverso gli occhi del terapeuta: lo sconcerto per la vicenda dell'ascensore che ha potuto sentire nel suo terapeuta le hanno dato un altro modo di interpretare la vicenda. Forse potrà un po' alla volta imparare a diventare "grande" da un punto di vista emotivo, scoprire che ci si può difendere. Potrà un po' alla volta imparare  reazioni emotive diverse da quelle vissute nella sua famiglia: cogliendo nel viso, nella voce, nel corpo della psicologa l'emozione di indignazione di fronte agli abusi commessi su di lei dai datori di lavoro, potrà  sperimentare qualcosa di diverso da quanto invece aveva vissuto con la propria mamma, che riteneva normale consegnare la propria bambina al figlio maggiore perverso ed esortarla a "sopportare".

Proprio per questo, come afferma la Herman (2005), il terapeuta non può essere neutrale ma  deve schierarsi, deve esprimere le proprie opinioni, deve utilizzare le proprie emozioni come uno strumento prezioso all'interno della psicoterapia. Peraltro, come afferma  Horner (1993) ciò che è neutralità per uno, per un altro è abbandono. Ciò che per un paziente è un segnale del nostro interesse e della nostra sollecitudine per lui, per un altro è un'intrusione. I nostri concetti non possono essere realmente compresi su un piano astratto ma devono essere collocati nel contesto clinico. L'amore del terapeuta per il paziente è un importante elemento nella terapia, afferma sempre Horner, e prima di lui  Ferenczi ( 1974). Il paziente deve poter sperimentare con il terapeuta, molto probabilmente per la prima volta nella sua vita nei casi di maltrattamenti in famiglia, una relazione di attaccamento sicura. Questo aspetto della  relazione è un elemento centrale di gran parte del lavoro terapeutico, e lo psicologo deve porre una particolare attenzione a non fare mai sentire "abbandonato" il paziente, in genere ipersensibile a qualsiasi segnale di minino rifiuto.
Il setting deve essere il più possibile stabile ed ogni spostamento di seduta o interruzione (per esempio per le vacanze) deve essere oggetto di attenta discussione. Con i soggetti precocemente deprivati che nel presente sono ancora disperatamente soli e privi di riferimenti affettivi, occorre una grande coerenza fra ciò che si dice e ciò che si è, perché essi hanno sviluppato un sesto senso nei confronti di ogni minimo segnale di abbandono o di distanziamento emotivo. Uno degli obiettivi della terapia diventa quello di permettere al paziente di sperimentare delle relazioni interpersonali positive al fine di "insegnargli" come fare a non distruggere ogni legame buono che gli viene offerto, anche attraverso l'analisi del transfer fra terapeuta e paziente. A tal fine il terapeuta deve permettere al paziente di conoscerlo, evitando di rispondere con il silenzio alle domande da lui poste per non risultare esso stesso un  "oggetto" maltrattante. E' certamente una posizione molto distante da quella teorizzata dalla psicoanalisi che impone invece al terapeuta una estrema riservatezza rispetto alla propria vita personale (regola in molti casi fondamentale per il buon esito della terapia). Tuttavia è improbabile che la psicoanalisi classica, pur valida per la cura di molte psicopatologie, sia indicata per questo genere di pazienti.

Il terapeuta può avere la funzione di contenitore di determinati aspetti  del mondo interno del paziente proiettati su di lui. Frederickson (1990) afferma che "contenere non significa unicamente trattenere al proprio interno delle sensazioni. Il contenimento è un processo tramite il quale diamo un nome a quelle sensazioni e, nel rapporto transferale, ne capiamo il significato. Come contenitori non siamo semplicemente recettori passivi: siamo organizzatori attivi dell'esperienza. Nella nostra realtà di contenitori non neghiamo e neppure agiamo le sensazioni che abbiamo; organizziamo un'esperienza che all'inizio è confusiva e dilagante e la traduciamo in parole".
Come mirabilmente descritto nel libro della Tavistock ( 1987) sulla psicoterapia di bambini gravemente maltrattati, in casi come questi proprio le emozioni del terapeuta sono lo strumento principale della psicoterapia, perché i contenuti verbali o ludici portati dal paziente sono spesso troppo poveri e scarni per essere utilizzati, per lo meno in una fase iniziale del lavoro che in genere si rivela assai lunga.  "Il loro comportamento costituisce spesso il messaggio più importante e vitale, ed è nostro compito recepirlo e rispondere ad esso in maniera appropriata anche se, talvolta, abbiamo ben poco su cui basarci se non i sentimenti che noi stessi proviamo".


4. La rielaborazione del trauma

Uno degli aspetti centrali della psicoterapia consiste nel trattamento del trauma, tenendo presente che un trauma non analizzato produce effetti devastanti sulla vita del paziente. Molti di questi pazienti chiedono un trattamento  per sintomi fisici, o di ansia , per difficoltà nelle relazioni e non sono affatto pronti a riconoscere  il legame tra i problemi esposti e la storia di trauma cronico che ha caratterizzato la loro infanzia. Riconoscere il legame tra il senso di vuoto e di deserto affettivo, l'inadeguatezza, la paura dell'intimità, la dipendenza, l'incapacità di affrontare in maniera adeguata i conflitti e l'incapacità di interrompere relazioni violente o negative nella vita adulta, e le esperienze traumatiche infantili è il compito essenziale  di questa parte del trattamento. Il paziente può comprendere questi vissuti e comportamenti se ne vede la connessione con il trauma infantile e, soprattutto,nel momento in cui riconosce le origini del suo disagio non deve attribuirlo a un difetto inerente al Sé (Herman, 1995). La lenta e dolorosa ricostruzione della storia del paziente gli richiede di concentrarsi sul passato e allo stesso tempo di non perdere di vista la presenza di situazioni di grave disagio nel presente. Questo lavoro impedisce che il soggetto legga ogni evento negativo come una conferma della predestinazione alla sofferenza e all'essere vittima, e può iniziare a riconoscere la propria responsabilità a proteggersi e a individuare strategie di relazione più adeguate nella quotidianità. Molti pazienti affetti da PTSD tendono a dissociarsi e a perdersi negli orrori del loro passato, rivivendo l'angoscia all'interno del setting terapeutico. In questi casi è fondamentale l'intervento verbale affettivo del terapeuta che commenta quanto egli vede o sente e gli ricorda che quegli avvenimenti appartengono al passato.  Il paziente può ricevere un valido aiuto per rimanere nella stanza mediante varie tecniche di ancoraggio e tranquillizzazione, quali il mantenere il contatto visivo, l'aggrapparsi a qualcosa, l'identificare un luogo sicuro.




Bibliografia

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A. Vassalli, Il paziente post traumatico e il clinico: la relazione patologica. Intervento tenuto al Seminario A.R.P. del 18/10/2008 a Milano



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